以下信息來源：國家應(yīng)急管理部
調(diào)查報告具體內(nèi)容如下
江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司
“3·1”高處墜落一般事故調(diào)查報告
2021年3月1日8時15分許，江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司在位于江陰市顧山鎮(zhèn)的江蘇東尚住宅工業(yè)有限公司1#車間進(jìn)行隔墻安裝作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（市政府122號令）的有關(guān)規(guī)定，江陰市人民政府成立了由江陰市應(yīng)急管理局為組長單位，江陰市公安局、住建局、市場監(jiān)管局、總工會為成員單位，并邀請江陰市紀(jì)委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并按照《無錫市安全生產(chǎn)委員會關(guān)于對江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司“3·1”起重傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2021〕6號）的要求，提出了整改措施和對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位及有關(guān)情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1．江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司（以下簡稱“金駿公司”），成立日期：2015年4月20日；住所：江陰市夏港街道長達(dá)路9號；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：鄧金平；注冊資本：2000萬元整；經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程、房屋建筑工程、市政工程、室內(nèi)外裝飾裝潢等工程的施工，塑鋼門窗、鋁合金門窗等產(chǎn)品的銷售，建筑勞務(wù)分包?？偨?jīng)理鄧金平對該公司日常工作全面負(fù)責(zé)。
2．江陰市新橋劉兵建瓦工工程施工隊（以下簡稱“劉兵建施工隊”），成立日期：2012年6月1日；經(jīng)營場所：江陰市新橋鎮(zhèn)東環(huán)路21號；類型：個體工商戶；經(jīng)營者：劉兵建；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營范圍：瓦工作業(yè)施工。劉兵建對該施工隊日常工作全面負(fù)責(zé)。
3．江蘇東尚住宅工業(yè)有限公司（以下簡稱“東尚公司”），成立日期：2013年4月24日；住所：江陰市顧山鎮(zhèn)北國北桐路88號；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：王靜芬；注冊資本：9000萬元整；經(jīng)營范圍：住宅工業(yè)化產(chǎn)品的研究、開發(fā)、設(shè)計、制造、銷售、安裝，房屋預(yù)制構(gòu)件的制造、銷售、安裝等。
（二）合同簽訂情況
2020年12月20日，金駿公司與東尚公司簽訂《東尚1#車間彩鋼板內(nèi)隔墻安裝施工合同》，約定由金駿公司對東尚公司1#車間Q工段北側(cè)攪拌站封閉施工進(jìn)行承包，承包方式為包工包料，合同總價20萬元，金駿公司工程管理員過劍鈞為該項目負(fù)責(zé)人。
2021年2月5日，劉兵建施工隊與東尚公司簽訂《定作承攬合同》，由東尚公司提供1#車間（Q工段）和設(shè)備，劉兵建施工隊承攬混凝土預(yù)制樓梯、疊合板等各類構(gòu)件生產(chǎn)并將成品交付東尚公司，Q工段生產(chǎn)作業(yè)由劉兵建施工隊全面負(fù)責(zé)，東尚公司定期對承攬方落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)等情況進(jìn)行檢查。
（三）事故設(shè)備及有關(guān)情況
事故發(fā)生地點為劉兵建施工隊生產(chǎn)作業(yè)場所Q工段，該工段為東西走向鋼結(jié)構(gòu)廠房，設(shè)置有臺模、翻板機(jī)等設(shè)備，車間由西至東共有三臺橋式起重機(jī)（行車）。
Q工段北側(cè)建有一攪拌站，為將Q工段與其它車間進(jìn)行隔離，需對攪拌站由地面至屋頂用隔墻封閉，隔墻作業(yè)首先安裝方管作為檁條，再用彩鋼板封閉。
事發(fā)設(shè)備為Q工段西側(cè)額定起重量為10T的行車（編號：2005200198，2020年9月24日檢驗合格），行車停于Q工段北側(cè)由西至東第六至第七根立柱間的行車軌道上，行車軌道上方立柱間焊有兩根方管，下方立柱間焊有四根方管，方管上下間隔2.7米，方管下方南側(cè)地面有兩臺向西傾倒至地面的液壓升降平臺，兩臺升降平臺均處于起升狀態(tài)，起升高度約12米，其中西側(cè)升降平臺壓在東側(cè)升降平臺上方，兩臺升降平臺底盤相距約4米。
（四）監(jiān)管相關(guān)情況
2020年9月25日，夏港街道綜合執(zhí)法局對金駿公司進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)6項問題（材料堆放過高、臨時電線過多、氣瓶無防傾倒措施、夜間生產(chǎn)噪聲擾民、車間電焊煙塵過大、安全通道不順暢）并開具《責(zé)令限期整改指令書》（夏綜安改字〔2020〕117號）。
2020年10月9日，夏港街道綜合執(zhí)法局對金駿公司進(jìn)行整改情況復(fù)查并開具《整改復(fù)查意見書》（夏綜安復(fù)查字〔2020〕117號），該公司已完成整改。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故經(jīng)過
2021年3月1日7時，劉兵建施工隊行車操作工邵祝強(qiáng)在1#車間Q工段南側(cè)進(jìn)行疊合板吊裝作業(yè)。
7時30分許，金駿公司安排張大春、姚永國、王文來、賈時雨、孟兆宣（5名作業(yè)人員均無焊接作業(yè)資質(zhì)）至1#車間Q工段北側(cè)利用兩臺液壓升降平臺由下至上進(jìn)行方管焊接作業(yè)，張大春和王文來、賈時雨和孟兆宣分別站在東西兩臺液壓升降平臺并將安全帶系掛在平臺護(hù)欄上。
8時15分許，液壓升降平臺起升至行車軌道上方（高約12米）。邵祝強(qiáng)站在行車南端面朝南背對液壓升降平臺，操作行車向東側(cè)移動，行車在移動時撞倒西側(cè)液壓升降平臺，西側(cè)液壓升降平臺傾倒過程中又將東側(cè)液壓升降平臺撞倒，4名作業(yè)人員隨平臺一起墜落地面，墜落高度約12米。
（二）應(yīng)急救援處置情況
1．事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即報警并撥打120，受傷人員被送至張家港市第一人民醫(yī)院救治，王文來經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。
2．事故報告情況
3月1日14時20分許，江陰市應(yīng)急管理局接110事故報告后，立即會同江陰市公安局、住建局、市場監(jiān)管局、總工會等相關(guān)部門和單位主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置和事故前期調(diào)查。隨后，江陰市應(yīng)急管理局向無錫市應(yīng)急管理局書面報告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成1人死亡，3人受傷
死者：王文來，男，53歲，安徽省淮南市風(fēng)臺縣古店鄉(xiāng)，1968年10月23日出生，系金駿公司員工。
傷者：張大春，男，35歲，四川省綿陽市江油市大溪壩鎮(zhèn)，1986年10月28日出生，系金駿公司員工（頭部受傷，盆骨骨折）。
傷者：賈時雨，男，37歲，安徽省淮南市鳳臺縣古店鄉(xiāng)，1984年9月30日出生，系金駿公司員工。已出院。
傷者：孟兆宣，男，56歲，安徽省淮南市鳳臺縣古店鄉(xiāng)，1965年4月6日出生，系金駿公司員工。已出院。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
交叉作業(yè)現(xiàn)場未統(tǒng)一指揮管理，作業(yè)人員未持證上崗，致使隔墻安裝作業(yè)人員高處作業(yè)安全帶系掛方式不當(dāng)、行車工操作行車時疏于觀察，導(dǎo)致液壓升降平臺被撞倒后，作業(yè)人員隨平臺墜落地面，造成人員傷亡。
（二）間接原因
1．金駿公司
（1）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，項目負(fù)責(zé)人僅通過微信安排作業(yè)內(nèi)容，從未至作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（2）安全操作規(guī)程缺失，未制定液壓升降平臺安全操作規(guī)程，導(dǎo)致作業(yè)人員不掌握液壓升降平臺作業(yè)過程中存在的危險因素和防范措施。
（3）特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)，焊接作業(yè)人員未持證上崗。
（4）現(xiàn)場安全管理混亂，交叉作業(yè)未安排專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮監(jiān)督，未能預(yù)見液壓升降平臺和行車存在碰撞的事故隱患。
2．劉兵建施工隊
（1）安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，安全管理力量薄弱，安全管理能力不足。
（2）作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，吊裝作業(yè)任由員工自行組織，未安排專人統(tǒng)一指揮監(jiān)督；在發(fā)現(xiàn)不明人員在吊裝區(qū)域進(jìn)行高處作業(yè)后，未及時跟進(jìn)協(xié)調(diào)，明確各自安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。
（3）教育培訓(xùn)缺失，吊裝作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)，缺乏專業(yè)知識和技能，在發(fā)現(xiàn)行車運行區(qū)域有液壓升降平臺作業(yè)時，未采取防范措施。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金駿公司“3·1”高處墜落一般事故是一起因交叉作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議追究刑事責(zé)任人員
1．邵祝強(qiáng)，劉兵建施工隊行車操作工
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：在操作行車時疏于觀察，導(dǎo)致行車將液壓升降平臺撞倒，應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：建議司法機(jī)關(guān)立案偵查。
2．過劍鈞，金駿公司項目負(fù)責(zé)人
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：未落實項目負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，僅通過微信安排作業(yè)內(nèi)容，從未至作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查，交叉作業(yè)過程中未安排專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮監(jiān)督。
處理建議：建議司法機(jī)關(guān)立案偵查。
（二）建議給予行政處罰的單位意見
1．金駿公司
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，項目負(fù)責(zé)人僅通過微信安排作業(yè)內(nèi)容，從未至作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查；安全操作規(guī)程缺失，未制定液壓升降平臺安全操作規(guī)程；特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)，焊接作業(yè)人員未持證上崗；作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，交叉作業(yè)未安排專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮監(jiān)督，應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
2．劉兵建，劉兵建施工隊負(fù)責(zé)人
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全；作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，吊裝作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)，未安排專人統(tǒng)一指揮監(jiān)督；發(fā)現(xiàn)不明人員在吊裝區(qū)域進(jìn)行高處作業(yè)時，未及時跟進(jìn)協(xié)調(diào)，明確各自安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
（三）建議對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見
鄧金平，男，金駿公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人
存在問題及責(zé)任認(rèn)定：未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人法定安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：
（一）金駿公司應(yīng)當(dāng)深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)管理制度，充分辨識作業(yè)環(huán)境的危險因素，加強(qiáng)作業(yè)過程的安全管控，強(qiáng)化危險作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對交叉作業(yè)的管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。
（二）劉兵建施工隊要進(jìn)一步健全崗位責(zé)任體系和管理體系，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，員工要經(jīng)安全作業(yè)培訓(xùn)方可上崗作業(yè)，與同一作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)經(jīng)營單位要及時簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。
（三）市住建部門要加強(qiáng)對小型工程、零散工程的安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，督促施工方規(guī)范施工行為，落實安全制度，強(qiáng)化現(xiàn)場管理，確保施工安全。
（四）市市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)對特種設(shè)備使用環(huán)節(jié)安全的監(jiān)管，完善動態(tài)監(jiān)管體系，督促企業(yè)建立健全安全管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)對特種設(shè)備使用人員的教育培訓(xùn)和監(jiān)督管理。
（五）江陰市人民政府要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照無錫市應(yīng)急管理局《關(guān)于開展冶金等工貿(mào)行業(yè)企業(yè)防高處墜落安全生產(chǎn)集中整治的通知》相關(guān)要求，層層壓實責(zé)任，狠抓工作落實，確保防高處墜落集中整治落地落實。
江陰市人民政府
江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司
“3·1”高處墜落一般事故調(diào)查組
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